Por @Wicho — 29 de Julio de 2011

La Bureau d'Enquêtes et d'Analyses ha publicado hoy un tercer informe preliminar sobre el vuelo AF 447 del 1 de junio de 2009 que unía Rio de Janeiro con París y que se estrelló en el Atlántico pereciendo todos los que iban a bordo.

Recuperación de la deriva - Marina del Brasil
Recuperación de la deriva - Foto: Marina del Brasil

El informe completo está disponible en francés como Rapport d'étape n° 3 [PDF 10,5 MB], aunque hay una copia en otro servidor por los problemas que está teniendo el servidor de la BEA con la cantidad de accesos que está teniendo hoy.

También está disponible un resumen en inglés titulado Safety Investigation into the accident on 1 June 2009 to the Airbus A330-203, flight AF447 [PDF 94 KB].

En este tercer informe se sigue con el análisis de los datos obtenidos de los grabadores de vuelo recuperados hace unos meses, y se avanza en este, aunque sin llegar todavía a ninguna conclusión final.

De todos modos, leyendo el resumen de este tercer informe, queda claro una vez más que, como siempre, no hay una causa única de este accidente, y que aunque el fallo de los tubos pitot en efecto fue el origen de este, hubo una cadena de errores o circunstancias que culminaron en el accidente.

Por ejemplo:

  • El comandante no estaba en la cabina cuando se desactivó el piloto automático por el fallo de los pitot, aunque esto es perfectamente normal en un vuelo con tripulación reforzada (tres pilotos) como este.
  • Ninguno de los dos pilotos que estaban en la cabina había recibido entrenamiento para un fallo en las indicaciones de velocidad y la desconexión del piloto automático a gran altura.
  • La formación de pilotos de Air France no incluye Crew Resource Management en el caso de tripulaciones formadas por dos copilotos, como sucedía en ese momento a bordo de ese avión.
  • No había una división de tareas clara entre ellos dos.
  • A pesar de que identificaron la pérdida de los indicadores de velocidad, ninguno de ellos inició el procedimiento indicado en ese caso.
  • Etc...

Lo que sí ha hecho la BEA es publicar unas recomendaciones de seguridad, New Safety Recommendations [PDF 61 KB].

Incluyen, entre otras cosas, que se establezca como obligatorio la creación de ejercicios periódicos en el manejo manual del avión, en concreto la recuperación de entradas en pérdida a grandes alturas, que se establezcan criterios adicionales para el acceso al puesto de piloto de refuerzo, en especial en lo que se refiere al CRM, y algunas modificaciones técnicas en los aviones de cara a ayudar a los pilotos en estas circunstancias.

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6 comentarios

#1 — d1f

Yo tambien estoy de acuerdo en que la "culpa" fue de los pilotos, pero no como culpa propiamente dicha, sino como una serie de acontecimientos irremediables, producidos por la desorientación espacial.
Yo he vivido en mis propias carnes los efectos de ésta, y puedo afirmar que si se dan las circunstancias de visibilidad nula, y te dan unos cuantos "traqueteos", en un momento dado, ya no sabes si estas boca arriba, boca abajo, de lado...

Esto para cualquier mortal puede parecer una estupidez, cualquiera podría pensar "yo siempre sé si estoy de pie o tumbado", pero esto no es así, y de hecho, es muy fácil engañar a nuestros sentidos.

En un vuelo en el que los instrumentos fallan, comienzas a tener alarmas en cabina de todo tipo, no sabes qué instrumento está fallando realmente (si todos, alguno, o solamente uno) y no tienes ninguna referencia exterior, es una posibilidad bastante razonable llegar a equivocarse de esta manera, y tender a guiarse por el propio "feeling" que sientes acerca de la posición, velocidad, etc...

De hecho, una de las recomendaciones de la BEA hace referencia a tener un indicador de ángulo de ataque en cabina visible para los pilotos, puesto que es un dato que existe en el avión (lo graban las cajas negras) pero los pilotos no lo tienen disponible visualmente.

Si los pilotos hubieran visto en cabina que el ángulo de ataque era de más de 35º, creo que podrían haberse salvado, pero igualmente cabría la posibilidad de que pudieran haber pensado que también era un dato no válido.

En cualquier caso, descansen en paz, ya no tiene remedio.

#2 — Fito

A mi lo que me asusta es la falta de formación de los pilotos y la falta de organización a la hora de repartir las tareas.

Los aparatos pueden fallar, la meteorología puede ser adversa y, como dice d1f, la cosa se puede poner muy chunga, pero que existiendo esa posibilidad no se dote al vuelo de personal cualificado resulta desolador.

Pero claro, la formación cuesta dinero y los pilotos experimentados cobrarán más.

P.D: y no quisiera que se leyera esto como una crítica a los pilotos. Al contrario, la crítica es para AF y en defensa de los pilotos frente a las noticias que achacaban el accidente a un error humano.

#3 — alejandro

Soy aficionado, me gustaría que alguien que sepa me conteste unas dudas, tal vez pregunte una perogrullada, pero ¿el horizonte artificial no es el instrumento que les indica a los pilotos si la nariz (el morro) apunta arriba o abajo? Estos aviones llenos de pantallas, ¿no conservan un horizonte analógico (mecánico quiero decir) y un altímetro convencionales como para que puedan fiarse de instrumentos vetustos pero útiles cuando se le pierde la confianza a la computadora?

#4 — Deckard

Alejandro, te habla otro aficionado sin grandes conocimientos del tema, pero hasta donde sé, no hay que confundir la trayectoria de vuelo del avión respecto del horizonte (que es lo que nos indica el horizonte artificial), con la posición morro arriba o morro abajo del avión (pitch o cabeceo), de tal forma que el avión puede volar en una trayectoria perfectamente nivelada respecto del horizonte artif¡cial, y sin embargo mantener una posición de "morro arriba" que se traduce un un gran ángulo de ataque. A su vez el ángulo de ataque se define como el ángulo formado entre el "viento relativo" que genera el avión en su movimiento (paralelo a la trayectoria) y la cuerda del ala. Ni que decir tiene que el ángulo de ataque está muy relacionado con la sustentación que genera el ala en un momento dado, de forma que si se supera el denominado "ángulo de ataque crítico" ésta entra en pérdida, si a eso se le suma una velocidad muy baja, la caída del avión está servida por falta de sustentación.

#5 — Deckard

En el siguiente enlace puedes encontrar un gráfico que te puede ayudar a entender mejor la diferencia entre trayectoria de vuelo y ángulo de ataque:

http://www.manualvuelo.com/PBV/PBV17.html

#6 — d1f

@Fito En informaciones vertidas en algunos medios se habla de más de "20.000 horas de vuelo colectivas" de las que el capitán tenía algo más de 11.000 (creo recordar que eran 11.000, 6.000 y 3.000 horas de vuelo cada uno de los pilotos)
Para el que tenía menos, 3.000 horas de vuelo es lo que cualquier compañía llamaría "Alta Experiencia", con lo cual, es más que suficiente,y no creo que se pueda hablar en ningún caso de "Baja experiencia".
Lo malo cuando te falla una cosa que sabes que está fallando, porque obviamente los pilotos sabían que no estaban a 60kts (porque estarían cayendo como un ladrillo), es la inquietud que eso te produce, puesto que ya no sabes si ese es el único instrumento que está fallando.

Si unes eso a turbulencias, a tener que volar el avión manual, y a las alarmas en cabina... Da pánico pensarlo.

@alejandro
Todos los aviones disponen de un sistema "alternativo" compuesto de un horizonte artificial "mecánico", un altímetro analogico, y un anemómetro analogico igualmente, básicamente (en el centro entre piloto y copiloto).

Pero tienes que pensar una cosa en la que no se piensa nunca, basándonos en que hay un fallo evidente de instrumentos en cabina...
¿Tu te has parado a pensar alguna vez en lo que es un giróscopo?
Es un elemento que gira muy rápido y tiene la propiedad de mantener su posicion en el espacio, ¿no?

Y tu te has parado a pensar, que si en España estamos de pie, ¿en Brasil estan boca abajo (no totalmente, pero sí con una gran diferencia con respecto a nuestra vertical, es por ilustrarlo)?

Con lo cual todos los giróscopos de aviones comerciales, aunque sean mecánicos, estan supervisados por un sistema que los compensa conforme van cambiando de latitud, y claro, con un fallo en cabina, te hace cuestionarte qué está funcionando, y qué no...