Por @Wicho — 6 de Julio de 2012

Recuperación de la deriva - Marina del Brasil
Recuperación de la deriva del AF447- Foto: Marina del Brasil

Esta semana la Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, la agencia francesa encargada de investigar loas accidentes, ha publicado su informe definitivo sobre el accidente del vuelo Air France 447 que el 1 de junio de 2009 se estrelló en medio del Atlántico cuando volaba de Río de Janeiro a París, pereciendo todos sus ocupantes.

Como siempre es el caso en un accidente de aviación el informe no da una causa única de este sino que habla de una cadena de errores que en conjunto lo provocaron.

Según el informe todo empezó con el congelamiento de los tubos pitot que miden la velocidad del avión, lo que provocó que estos dieran lecturas inconsistentes, lo que a su vez provocó que se desactivara el piloto automático y que el avión se pusiera en un modo de vuelo de cuyas limitaciones los pilotos o bien no fueron conscientes o bien tan siquiera se dieron cuenta del cambio de modo.

Tubos pitot en un 737
Tubos pitot en un Boeing 737, justo debajo de la última ventanilla de la cabina

Unido a todo esto todo parece indicar que los pilotos tampoco se dieron cuenta de lo que estaba pasando con el avión, con lo que las maniobras que realizaron, lejos de ser las adecuadas, fueron las que sacaron al avión de su envolvente de vuelo y que finalmente acabaron por causar el accidente.

Así, el informe incluye hasta 41 recomendaciones de seguridad, que cubren desde aspectos de funcionamiento de las cajas negras, aunque las de este avión funcionaron de maravilla, mucho más allá de sus especificaciones, hasta la forma en la que se realizan las búsquedas tras un accidente, pasando por cómo los sistemas de a bordo comunican a la tripulación el modo en el que están funcionando y los errores que detectan.

Módulo de memoria
La unidad de memoria del FDR «en manos» del ROV Remora 600 que la rescató a 4.000 metros de profundidad

También incluyen recomendaciones sobre los procedimientos para gestionar incidencias y emergencias en vuelo, para incidir en el entrenamiento en fases de vuelo a gran altura, etc.

El texto completo del informe, en inglés o en francés, junto con los apéndices e ilustraciones correspondientes, se puede descargar de Flight AF 447 on 1st June 2009 - Fina report.

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13 comentarios

#1 — Oscar

No soy piloto, ni aficionado a la aviación mas alla de la pura curiosidad y el afan de aprendizaje, pero me he leido el informe (versión en ingles, y aunque mas o menos por encima, dos horitas, lo que hace estar en el paro). Me lo he leido porque lo que en un principio era echar un vistazo, al poco se ha vuelto una lectura interesante y apasionante, que ademas te permite leer entre lineas unas cuantas cosas.

No deja titere con cabeza, aunque a quien mejor "trata" es al fabricante (desde mi punto de vista).

La cadena de fallos famosa empieza por los tubos pilot famosos, y sigue con una tormenta no muy bien diagnosticada, informacion del instrumental insuficiente, avisos de emergencia facilmente ignorables, un capitan con claros signos de indolencia, la tripulacion mal entrenada, los simuladores y protocolos de entrenamiento predecibles y claramente incompletos, nervios, deteccion tardia del accidente... Lo unico que funciono bien fueron las cajas negras y los motores.

Una cosa queda clara, es que los tubos son el detonante pero no los culpables, echo de menos un analisis mas profundo de lo adecuado de las reacciones del software de vuelo ante el fallo.

Recomiendo su lectura, pues hasta para un profano como yo, la información es clara, el diagnostico es detallado, las recomendaciones extensas, y las criticas, aunque veladas, se leen bastante bien.

Hay momentos, en que sin detallar ni ser explicito, se te encoge el corazon.


Ahora algun becario periodista hara una no lectura para la cadena de TV correspondiente, (o periodico), y diran que la culpa es de lo tubos que no se revisaron (o cualquier otra tonteria).

Gracias.

#2 — HELIPOP

Los tubos pitot llevan incorporada un sistema de calefacción, que evita la formación de hielo. ¿ no será más lógico pensar en la cantidad de agua acumulable (y no drenable) en la sonda en el momento que atraviesa una tormenta , lo que provoca el error de lectura al taponar ese agua los indicadores de presión de impacto?

#3 — Roberto

Un artículo sobre el tema, resumido, con transcripciones de la cabina y con comentarios sobre cada momento y cada elemento de la cadena de fallos.

http://www.popularmechanics.com/print-this/what-really-happened-aboard-air-france-447-6611877?page=all

#4 — Zx

Después de leer el artículo resumido que ha puesto Roberto, me parece que está claro que el problema radica en la falta de entrenamiento de los pilotos ante situaciones límite. Los aviones actuales son tan sofisticados, que hacen prácticamente todo solos. Pero cuando algo falla en el sistema y los pilotos tienen que pasar a manual en condiciones adversas, la falta de experiencia y los nervios pueden jugar muy malas pasadas.
Solo espero que este horrible accidente sirva para que no vuelva a pasar nada parecido nunca más.

#5 — Roberto

El párrafo final del artículo dice algo así como que esta investigación puede conseguir que no vuelvan a repetirse estos errores, en adelante los pilotos pensarán en el AF447 cuando una alarma de Stall suene a altitud de crucero.

Lamentablemente eso no es cierto ya que hay muchas otras variables y posibilidades, y de hecho, esto ya ocurrió previamente aunque sin Stall. En el accidente del vuelo 2553 de Austral pasó lo mismo:

http://www.airdisaster.com/cgi-bin/view_details.cgi?date=10101997®=LV-WEG&airline=Austral+Lineas+Aeras

Aunque sin un avión computerizado. Por casualidad conocí a una persona que investigó este accidente y también fueron los famosos tubos pitoh los que fallaron, en esta ocasión los pilotos aceleraron el avión hasta que perdieron el control.

#6 — pasaba por aquí

¿Qué le pasó al avión exactamente? He oído que se destruyó en el aire, pero no me lo puedo creer. Aunque una caída hasta el mar sin que nadie se dé cuenta y sin poder evitarlo tampoco me parece creíble.

#7 — Zx

#6 el avión no se destruyó en el aire. Lo que pasó fue que perdieron la lectura de la velocidad porque se heló el sensor, lo que provocó que se desactivara el piloto automático. Esto pasaba mientras el capitán estaba echando la siesta, y estaban a cargo los dos copilotos, con mucha menos experiencia.
A partir de entonces los copilotos tomaron una serie de decisiones erroneas, propiciadas por el estrés de la situación y la falta de práctica en escenarios parecidos. En vez de bordear la tormenta,se metieron de pleno, y decidieron aumentar la altitud, no se muy bien si para pasar por encima de la tormenta o porque ante un problema es mas seguro estar a más altitud. El caso es que intentaron subir con un angulo de ataque muy grande en unas condiciones muy desfavorables, con lo que el avión empezó a perder velocidad rápidamente. Cuando el avión llegó a su altitud máxima, entró subitamente en pérdida, y no fueron capaz de enderezar el avión a tiempo, con lo que se estrellaron contra el mar.
Si te defiendes con el inglés, te recomiendo que te leas el link al articulo que ha puesto Roberto en el post #3

#8 — Miguel

La culpa es de los copilotos??? Vamos a ver yo lo que he leído básicamente es lo siguiente.
El capitán se va y deja al cargo al tal Bonin. Se desactiva el piloto automático, la cosa se pone chunga y el tal Bonin tira de la palanca hacia atrás básicamente TODO EL RATO, SIN DECIRLE NADA A NADIE hasta que el avión se estrella.

Para el que no lo sepa lo normal es que el ordenador del avión no te deje hacer esto (el copiloto pudo porque el piloto automático había sido desconectado y el computador permitía a los pilotos hacer lo que quisieran), ya que si lo haces comienzas a subir hasta que pierdes toda tu velocidad, en ese momento caes como un saco, eso si, con la nariz del avión mirando hacia arriba.
Ya se que si el capitan no se hubiera ido, o si se hubiera planificado mejor la ruta, o si todos los seres humanos fuéramos de hielo no hubiera ocurrido esta tragedia. Pero tratando de ser simplista, tras haber leído el informe ¿Alguien mas piensa que el principal responsable fue Bonin?

#9 — Zx

Creo que aqui nadie ha culpado a los copilotos. Yo lo que he dicho es que el problema es que hay una falta de entrenamiento ante situaciones límite. ¿De quien es la culpa entonces, de el capitan por dejarles solos, de la compañia aerea por contratarles con experiencia insuficiente, de las escuelas de pilotos por no formarles como deberían?

Esto no es una caza de brujas, no se trata de buscar al culpable, sino de aprender de los errores para que no se vuelvan a repetir.
Está claro que hubo una cadena de factores que propiciaron el desastre, no hay un solo motivo. Pero creo que para un piloto, copiloto o cualquiera que eventualmente se pueda ver solo a los mandos de un avión repleto de personas, es imperativo que esté completamente preparado para afrontar estas situaciones con la cabeza fría.

#10 — Miguel

Zx, no lo decía por tí... asumir que no hay un único culpable y que todo se debe a una cadena de errores es la idea general en este tipo de situaciones en las que tecnología, procedimientos operativos y situación de alto estrés emocional van tan unidos.

Tan solo estoy tratando de ser un poco crítico con este punto de vista... es muy posible que me equivoque, o que sea injusto. Lo que yo digo es que muchas veces se diluye la responsabilidad de un error en muchos factores y eso no me parece justo (efecto no me culpes a mi, culpa a la sociedad). Tal vez este no sea el caso, pero veo una aproximación.

#11 — Emilio

Entonces lo único que funcionó correctamente ¿es la fuerza de la gravedad? Como están muertos supongo que es fácil que él único vivo (el fabricante) escurra el bulto y eche la culpa a los pilotos (que debían de ser semi-sub-normales, por lo visto, aunque pasaron todas las pruebas y llevaban volando años...) EN fin, mala suerte para los turistas.

#12 — Medinoche

224 paginas de informe, yo tambien le he dado una lectura y sin entrar en otras consideraciones, es un trabajo impresionante que demuestra la profesionalidad de la BEA.
En comparacion, el unico informe que he localizado hasta ahora sobre el accidente del vuelo Spanair en Barajas (también una entrada en perdida debida a errores humanos) apenas tiene 11 páginas...¿alguien puede facilitarme el enlace de un trabajo mas elaborado, si existe?

#13 — Roberto

Emilio. Los hechos están recogidos en el informe y las transcripciones de la cabina también. Generalmente es el factor humano el más débil. Es fácil echarle la culpa a los pilotos pero es que fueron ellos, en concreto un copiloto, los principales causantee del desastre. Como hemos de suponer que nadie se suicida (aunque se dio el caso en un vuelo de egyptair) y que todo el mundo quiere hacerlo lo mejor posible se incide en los procesos de formación de los pilotos para evitar accidentes así como en recomendaciones de ergonomía de cabina para que los pilotos sean conscientes del estado del avión en estas situaciones.

El accidente de Spanair es distinto ya que hasta donde yo sé, hubo fallo humano y también fallo técnico de dispositivo diseñado para prevenir el fallo humano. Quien causó este fallo técnico ya es objeto de controversia entre el fabricante del avión o el responsable de mantenimiento.