Por @Wicho — 17 de Agosto de 2009

Accidente-Spanair-Madrir-Ba
Nube de humo en el lugar del accidente inmediatamente después de que el avión de Spanair se estrellara y se incendiara. Foto (CC) Nacho Palou.


A punto de cumplirse un año del accidente del vuelo JK5022 de Spanair en Barajas que se saldó con la muerte de 154 personas la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil hizo hoy público su informe interino sobre este.

En él queda claro que la causa última del accidente fue que la tripulación intentó despegar sin haber extendido flaps y slats, pero que además, como suele suceder en los accidentes de aviación, hizo falta que se encadenaran hasta tres fallos en este caso para que finalmente se produjera el accidente (es recomendable leer La cadena del error en TCAS para una muy buena explicación sobre las múltiples salvaguardas que funcionan a diario en el mundo de la aviación).

Estos tres fallos habrían sido:

  1. A la hora de hacer las comprobaciones posteriores a la puesta en marcha de motores se omitió el paso final, verificar flaps y slats, porque antes de ejecutarlo el comandante indicó al primer oficial que pidiera permiso a la torre para despegar.
  2. Al realizar las comprobaciones de la lista de despegue inminente, y a tenor de los datos obtenidos de las cajas negras y del análisis de los restos del avión, todo parece indicar que el primer oficial recitó de memoria los ajustes para el centro de gravedad y flaps en lugar de comprobarlos en los instrumentos, pues es prácticamente seguro que estos le habrían indicado que los flaps estaban sin sacar.
  3. Además, el TOWS (take off warning system, sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue, un sistema diseñado precisamente para detectar este tipo de fallos de configuración del avión, no sonó aún cuando debería haberlo hecho tan pronto como los pilotos adelantaron las palancas de gases para iniciar la carrera de despegue.

El informe interino dedica bastante espacio a este último punto, intentando dilucidar qué papel puede haber tenido en el accidente el relé denominado R2-5, que a tenor de los datos obtenidos de este y otros accidentes e incidentes, de información disponible en el sistema ASRS (Aviation Safety Reporting System, Sistema de notificación de sucesos de aviación) de la NASA, así como del análisis del relé en sí, el informe interino indica la necesidad de investigar la posibilidad de que este pueda fallar de modo tal que que el TOWS quede desactivado sin que la tripulación reciba ningún aviso de ello

También comenta que a la vista de la documentación del fabricante y de la aerolínea la actuación del técnico de mantenimiento para solucionar el problema de calentamiento de la sonda RAT que mide la temperatura del aire abriendo el disyuntor Z-29 y la decisión de dar el avión como apto para el vuelo tras ello fue correcta, ya que no tenía que haber afectado al funcionamiento del TOWS.

Aún reconociendo que el trabajo de investigación no está todavía terminado ni las causas últimas del accidente identificadas, el informe interino hace siete recomendaciones, REC 07/09 a REC 13/09 que, de forma resumida, buscan:

  • Asegurar que los sistemas TOWS son comprobados antes de cada vuelo.
  • Que se estudie los relés utilizados para la posición R2-5 y sus posibles modos de fallo que puedan influir en el funcionamiento del avión y de los sistemas TOWS.
  • Asegurar que cumplen las normas de fiabilidad exigibles para elementos que se consideran imprescindibles para el vuelo, como es el caso de estos sistemas
  • Asegurar que estos sistemas no se inhabilitan por un fallo simple o que en ese caso proporcionen un aviso claro e inequívoco a la tripulación.
  • Que se revisen los criterios empleados en la evaluación de los sistemas TOWS y lo que se ha aprendido de su uso frente a errores de configuración de despegue de los aviones.
  • La realización de una conferencia internacional para que todos los organismos, empresas, instituciones y similares involucrados en la industria elaboren unas directrices lo mejores posibles para ayudar en la elaboración de listas de comprobación, entrenamiento del personal y mejora de los procedimientos y de los métodos de trabajo en las cabinas de vuelo, para asegurar que las tripulaciones configuran apropiadamente las aeronaves en el despegue y el aterrizaje.
  • Que la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) recopile toda la información disponible al respecto para que operadores y fabricantes europeos y autoridades nacionales puedan disponer de referencias claras sobre el estado del arte en materia de diseño y aplicación de listas de comprobación.

El informe completo puede descargarse de 20-08-2008. EC-HFP. McDonnell Douglas MD-82. Aeropuerto de Barajas (Madrid).

Anotaciones relacionadas:

Compartir en Flipboard  Compartir en Facebook  Tuitear

42 comentarios

#1 — Juanillo

Lo de ese rele que piensan que pudo o no influir en el funcionamiento del TOWS,¿no se puede simular en otro aparato para verlo?,ya que hasta que se de el informe final hay mucho rumor con ese tema,y por cierto que Boeing tambien lo aclare ya que si ese elemento influye y no esta contemplado en sus procedimientos con el MD habra que descartar a los TMA del asunto.

#2 — Borja García Martínez

Estimado Javier,

Sabemos que tu intención es intentar hacer entender al público neófito en aviación el porque del suceso, eso no te exime de ceñirte a los hechos y evitar alimentar aún más la vorágine de informaciones falsas que los compañeros de la tripulación técnica hemos de leer y escuchar a diario.

Si lees con atención el informe (parcial y que no aporta nada nuevo a lo ya expuesto hace 10 meses) podrás comprobar que no se usa el tiempo condicional. (Salvo en el erróneamente llamado " discusión " )

Por otro lado, escribes un muy buen blog sobre aviación.

Saludos.

#3 — Wicho

Juanillo, si lees el punto 1.4.4 informe verás que lo han intentado pero que por el momento los restultados no han sido concluyentes.

Borja, precisamente con la intención de aclarar las cosas para quienes nos leen y no están en el mundo de la aviación y para nosotros mismos, ¿podrías explicarnos en qué piensas que nos estamos apartando de los hechos?

#4 — Ana

Saludos, quería consultaros si se hace referencia en el informe sobre el problema del viento de cola, que impidió que el vuelo pudiera recuperarse. En un incidente similar con otro MD en Fuertefentura el avión pudo tomar altura al tener viento de morro -cosa que siempre se exige en la norma aeronáutica-. Al parecer en Barajas es en el único aeropuerto del mundo en el que se obliga a los pilotos a despegar con viento de cola, lo que es un riesgo y pudo ser causa del accidente. Eso implicaría una responsabilidad gravísima por parte de AENA. ¿Algún dato sobre ello? Hay un piloto retirado, el Sr. Guil Pijoán que lleva meses y meses machacando al respecto en blogs de aviación, y añadiendo que Barajas tiene tan mal configuración de pistas que de existir una frustrada en determinadas condiciones la T4 resultaría destruida, o bien los aviones en cola para despegue. De esto nadie habla, pero me parece de una gravedad escalofriante. ¿Qué hay de cierto en todo esto? He encontrado datos al respecto en:
http://lasmentirasdebarajas.blogspot.com/
Y en
http://lasmentirasdebarajas.blogspot.com/2007/03/carta-de-d-luis-guil-pijun-sobre-los.html
Si esto fuera cierto estaríamos ante uno de los mayores despropósitos de la historia de la aviación. Y eso no es poco.

#5 — Pascual

Otra cuestión, nadie ha dicho nada a cerca de que el copiloto hiciera una llamada personal por su teléfono móvil estando en cabina..a punto de despegar.

"A las 13:57:47 el copiloto inicia una conversación telefónica privada con su teléfono
móvil indicando que aún están en Madrid y que se retrasará y habla con su interlocutora
de la necesidad de cambiar los planes que tenían."

Saludos

#6 — Ana

Saludos de nuevo, en mi comentario erré en el nombre de la isla, es Lanzarote y no Fuerteventura. Mis disculpas.

#7 — Wicho

Pascual Es que no parece relevante; si no recuerdo mal fue hecha en un momento en el que no se estaba llevando a cabo ninguna lista de comprobación ni nada parecido.

#8 — Juanillo

Gracias Wicho,lo he leido,pero hoy los medios ya han aprovechado para ponerlo en primera plana,no entiendo por que estan sacando estos informes y no esperar a poner uno definitivo y concluyente.Respecto a que si el piloto llamo por telefono o la configuracion de pistas en Barajas pienso que es echar leña al fuego,y la verdad es que ya llega con lo que hay,lo del telefono es la primera vez que lo leo pero lo de la configuracion de pistas.....pues mira que no hay operaciones ni nada al dia en ellas y hasta ahora nunca escuche nada sobre eso ni incidencias reseñables,gracias.

#9 — Anónimo

Pascual, si te hubieses tomado la molestia de leer el informe, verías que el copiloto utilizó su móvil cuando estaban aparcados, esperando al personal de mantenimiento, como hizo casi todo el pasaje, según relataron los familiares tras el accidente.

Ana, el señor Guil no ha parado de salir en los medios desde hace años, pues es uno de los afectados de Ciudad Santo Domingo, y ya sabemos que se la tiene jurada a Barajas. En todos los aeropuertos del mundo se despega con viento en cola, siempre que no se excedan los 10 nudos de viento en cola, ya que ese es el límite legal para TODOS los aviones. Por último, cualquier terminal del mundo sería destruida si un avión cae sobre ella, entonces qué hacemos, ¿nos llevamos las terminales al centro de la ciudad?; el avión de Spanair despegó en linea recta, ¿pero cayó hacia la derecha, entonces deberían hacer la pistas redondas?. No seamos simples....

Lo que comentas de Lanzarote es bastante importante, ya que tras el suceso aquel, la DGAC y la CIAIAC fueron avisadas de que este tipo de accidentes podían suceder, y no lo mencionan para nada en el informe, posiblemente porque la CIAIAC ni se ha molestado en redactar el informe de Lanzarote, te remito a la prensa y las declaraciones del Comandante Austriaco que tuvo el incidente, según el, la DGAC iba a comunicarlo a todos los operadores de MD del mundo, pero tuvieron que morir 154 personas para que emitiese el comunicado.

#10 — Luis Calvo

La Terminal 4 de Barajas fue "movida" sobre planos, curiosamente unos pocos días después de que, durante una entrevista con el entoces director del Plan Barajas, personalmente le hicese notar que esta se encontraba justo en la prolongación de la que es hoy pista 33L. Este (cuyo nombre omito a propósito) me dijo que se habian hecho no se cuantos estudios, que la distancia a las pistas era superior al mínimo que marcan las recomendaciones inrternacionales, que las psoibilidades de que cayese un avión sobre el edifcio eran de una entre no se cuántos millones, etc.
Qué Barajas no está bien orientado, Eso es algo que se sabe desde hace muchos años. Mirarlo desde este punto de vista:
Pista de Torrejón: 05/23
Pista de Getafe: 05/23
Antiguas pistas de Barajas (hoy fuera de uso): 05/23
Estas todavía se pueden ver claramente en cualquier vista aérea del aeropuerto. ALs cabeceras 23 (eran dos pistas paralelas) se encuentran más o menos frente a la T2 al otro lado dee la 33L, las cabeceras 05 estaban más o menos donde hoy están las terminales de carga de DHL e Iberia.
¿Qué es mas sencillo? Que tres pistas a lo alrgo del corredor que une Getafe con Torrejón estén mal orientadas, o que las que no están frente al viento dominante sena las pistas 15/33 y 18/36 de Barajas?
Y para terminar, voy a hacer una reflexión.
¿Habeís visto ayer las declaraciones del ministro de Fomento sobre el informe? Que él se va a encargar cuando España sea presidenta de la UE de que esas recomendaciones a EASA se conviertan en normas.
¿Por qué esperar hasta el año que viene? ¿Para ponerse una medalla personalmente? ¿Con 150 muertos en Barajas, con otros tantos que pudieron morir en Lanzarote, con la cantidad de muertos que se citan en los accidentes similares que aparecen en el informe... no sería adecuado empezar YA a presionar para que las recomendaciones se conviertan en normas obligatorias? ¿Qué dirá el señor ministro sí a lo largo de este año ocurriese otro accidnete similar?
Ah, y de la solución fácil, uan vez más, de que la culpa es del muerto no quiero decir ni pío.
Luis

#11 — Borja García Martínez

En respuesta de comentario #2 y #3,

Pues por poner unos cuantos ejemplos y cito:

- "En él queda claro que la causa última del accidente fue..."
Sinceramente, es mejor ni tan siquiera entrar a valorar esta frase por especulativa. Compañeros del COPAC que están trabajando en la elaboración del informe afirman que la sentencia final está en la no cubrición del arroyo, (que inicialmente se iba a realizar) contraviniendo reglamentación internacional. (Anexo 6 y 14 ICAO)

- Como describes en el primero de tus " fallos "
El comandante interrumpe al primer oficial para que pida rodaje (que no autorización de despegue) , ya que un tráfico en el stand T25 iba a comenzar también a retroceder, en este caso como indica el OM-A de JKK (Sec.15 Capt. 02 Aptd. 2.4.1 ) cuando es interrumpida en algún punto, esta será releída desde el principio.

- Y por poner un último ejemplo, cuando citas el cumplimiento de las normas de fiabilidad, en el mismo informe se expone que todas estas se cumplen según el certificado de aeronavegabilidad de la aeronave, ya que de lo contrario no podría haber recibido el la aprobación para ser producido. Absolutamente todos los elementos del avión han pasado un proceso de certificación que dura en algunos casos varios años. Por otro lado, el que un elemento sea imprescindible para el vuelo lo dicta la MMEL y MEL que en este caso se siguieron a rejatabla.

No veas un agravio en lo que te comento, para poder aclarar los hechos se ha terminar la investigación. En una circunstancia como esta, todo lo que se escribe ha de ceñirse en extremo a los hechos.

Un saludo.

PD. Luis Calvo, como suele ser habitual, tiene más razón que un santo.

#12 — Ana

Estimado Anónimo:

En tu post comentas: "En todos los aeropuertos del mundo se despega con viento en cola, siempre que no se excedan los 10 nudos de viento en cola, ya que ese es el límite legal para TODOS los aviones."

Esto es una verdad a medias. Los vientos de cola implican que se deben consultar unas tablas, que si no me equivoco, se confeccionan ex-profeso para cada aeródromo, las cuales permiten decidir si despegar o no, en función del peso de la carga, más la consideración de la orientación de la pista, la temperatura ambiente (el aire será menos denso si hay más calor, y la combinación de calor y viento de cola es para pensárselo), etc. Al parecer la última palabra al respecto la tiene el comandante, pero también el aeropuerto (debería figurar en su AIP).

En este artículo de El Periódico se habla de un viento de cola presente en el momento del despegue que llevó al accidente de 9 nudos, esto es, las rachas de 10 o más nudos en esas condiciones son seguras, y el calor de agosto debía de tener un aire escasamente denso en la pista. Todo ello pinta bastante mal para despegar.

http://www.elperiodico.com/default.asp?idpublicacio_PK=46&idioma=CAS&idnoticia_PK=538048&idseccio_PK=1021

En fin, creo que el asunto del viento de cola fue más que influyente en el desastre. Se despegó con un viento en el límite legal, con el avión hasta los topes, y con un calor que forzosamente afectaba a la densidad del aire, en un aeropuerto que además está a 500 metros sobre el nivel del mar, cosa que también se supone afecta a la densidad del aire. En fin ¿Qué opináis? ¿Voy errada? ¿Dejo de elucubrar? ¿Por qué la prensa se ocupó del viento de cola un tiempo y de repente el asunto, que es de máxima importancia, creo, desaparece, tanto de prensa, como del informe recién publicado?

#13 — Eugenio Grigorjev

Bueno, perdón por llegar tarde, pero sinceramente estuve un poco ocupado y no pude tomarme el tiempo necesario para poder agregar unas pocas palabras a lo que ciertamente ya está dicho.

Quisiera en este punto hacer algunas cuantas consideraciones:

PRIMERO

El informe publicado por la CIAIAC es un "informe interino". Yo no soy muy partidario de los 'informes interinos', pero sí en todo caso de una actualización periódica del discurrir de la investigación. No estoy seguro de si esta 'puesta al día' debería ser pública, o sólamente orientada a gente más o menos entendida. Porque desde anoche no paro de escuchar las interpretaciones más peregrinas de este informe, que pareciera que todos dan por sentadas 'concluisones' que no existen.

Una de las cosas que se resalta en el propio informe es que LA INVESTIGACION CONTINUA y que TODO EL CONTENIDO DEL INFORME PUEDE SER DIFERENTE en el informe final, si fuera necesario. Lo único que nos muestra este informe es un pantallazo de lo que se ha hecho desde octubre del año pasado a esta parte.

Por lo tanto, creo que es responsabilidad de todos los que entendemos sólo un poquito más que el ciudadano promedio, es contribuir a que no se difundan interpretaciones falaces, o conclusiones erróneas a partir de la ignorancia (también conocido como desinformación).

SEGUNDO

Todos los medios se han hecho eco de que 'el error humano parece haber sido el causante final del accidente'. Leer una frase así, hoy en día, a mí me suena como volver a la década de los años sesenta. Leer sobre la 'cadena de eventos' me suena a una vuelta atrás, a rebobinar la película unos treinta años, y retroceder todo lo que se ha avanzado en materia de seguridad aérea, factores humanos e investigación de accidentes de aviación.

Tal vez esto suene extraño, porque la 'vieja escuela' siempre enseñó que los accidentes se producían por una 'concatenación de eventos' y que si rompíamos un 'eslabón' de la cadena, el accidente no se produciría. Esta concepción 'lineal' de la 'accidentogénesis' hace ya años que se considera obsoleta. Hoy en día, especialmente después de los razonamientos del Prof. James Reason, ha ido modificándose hasta llegar a un concepto más 'tridimensional', que representa todo un entorno enorme, una cantidad infinita de líneas de peligro, y ventanas de oportunidad (la clásica imagen del 'queso gruyere'), en las que esas 'ventanas de oportunidad' una vez detectadas se aislan interponiendo 'muros de contención' que son los que evitarán que el accidente se produzca.

Es más bien pensar que un accidente se produce por la concatenación de muchas cadenas, que llegan desde todos sentidos, y que todas ellas deben mantenerse interrumpidas para que el accidente no suceda.

Y con respecto a la fatídica frase: "El accidente se debió a un error humano", debo decir que esa es lo que llamo 'la frase maldita', que todos los pilotos pugnamos por que nunca más se vuelva a emplear. Y de hecho gracias a los nuevos conceptos que llegaron después del caso Dryden (Air Ontario, Dryden -Canadá- 1986) a la investigación de factores humanos en accidentes de aviación, es que hoy en día todos sabemos que concluir "error del piloto" es lo mismo que no hacer ninguna investigación. Porque el error humano siempre estará presente, porque es inherente a la especie humana. Solo podemos estar 100% seguros de una cosa: el hombre se equivoca. Y cerrar una investigación con un 'error del piloto' simplemente indica que ese error se va a volver a producir, y que nunca podrá ser subsanado.

Por eso es que el factor humano no puede ser visto con la simpleza con que los medios en general lo están viendo. Para ellos parece que los pilotos eran una especie de criminales suicidas que cometieron un error, y se mataron allí, primeros que todos. Y todos sabemos que eso no es así.

La grabación de voces de cabina revela que se han producido dos olvidos, que no deberían sorprendernos para nada. De hecho bajo las circunstancias del momento, hasta son justificables. Todos solemos olvidar cosas cuando trabajamos bajo presión, y en ese momento esa tripulación estaba bajo muchísima presión.

TERCERO

La investigación sigue. Eso dice el informe. También dice que los factores humanos 'serán profundamente analizados'. De ello se desprende que todavía no se ha comenzado a investigar esta parte del accidente, y es aquí donde más habrá que trabajar, porque es la parte más dificil y la más delicada en toda investigación.

Lo importante en toda investigación no es la falla en sí, ni sus consecuencias. La falla la conocemos, y las consecuencias están a la vista. Lo importante son sus causas, qué había detrás de ellas, conocer cómo se llega a ellas, y cómo se manifiestan, para aprender a evitarlas en el futuro.

Decir esto es muy simple, pero en los factores de incidencia humana la cosa no es tan simple. Hay que trabajar con mucho cuidado, con mucha prolijidad y con mucha paciencia y sabiduría para no llegar a conclusiones equivocadas.

En este informe apenas se deja traslucir que los pilotos estaban sometidos a presión en el momento del accidente, infiriéndolo a partir de algunas frases expresadas por la tripulación. Esto no hace más que reflejar la precariedad de la investigación en este punto. Hace falta mucha investigación para reconstruir el marco sistémico en el momento del accidente.

Cuando el ordenador deja de funcionar decimos 'se me rompió el ordenador', si el refrigerador no funciona, decimos 'no anda el refrigerador'... ¿alguien dice 'falló el inyector de tinta roja de mi impresora'? ¿O dice más bien 'mi impresora no funciona'?.

Esto no es muy diferente. Se produjo un accidente de aviación: FALLÓ UN SISTEMA.

Como hoy me comentaba un amigo mío, lo que vuela no es un piloto, o un ala, o un alerón. Vuela todo un sistema, por lo tanto se producen fallas sistémicas, y no aisladas. Todos los sistemas que actúan en el desarrollo de un vuelo están tan fuertemente vinculados entre sí, que todos ellos puden (y frecuentemente lo hacen) contribuir a que se produzca un accidente.

No se puede contemplar al 'error del piloto' como causante de un accidente, sino que se debe encontrar cómo el sistema permitió que ese error se produjera. Hay que analizar entrenamiento, horas de descanso, nivel de compenetración en la tarea, distracciones (recordemos que había una tercera persona en el cockpit), la coyuntura laboral de la empresa en ese momento, cultura operacional de la compañía, la actuación y responsaiblidad que le compete a la autoridad aeronáutica de aplicación, influencia del control de tráfico aéreo, influencia de la autoridad de gestión de tráfico (asignación de slots)... esos son algunos de los factores aún vacíos en este informe.

Se dice que el hecho de que el comandante hubiera pedido al copiloto que llamara a la torre durante la ejecución de una lista de control de procedimientos (LCP o Checklist), ha sido el factor que evitó que se leyera precisamente el punto de revisión de ajuste de flaps.

Pero resulta que el mismo informe dice que el criterio operativo de la compañía establecía que cada vez que una lista se interrumpía por cualquier motivo, la lista debía ser dejada en un lugar prominente, a la vista de los pilotos para que luego pudiera completarse.

Sobre llovido, mojado, resulta que EN PREVISION de este tipo de sucesos (que no es la primera vez que sucede) la compañía en su manual de operaciones establece claramente que si se interrumpe una lista, hay que volver a hacerla completa (gracias por el dato Borja!), no lo sabía y me parece un claro esfuerzo de aquellos que redactaron el manual por agregar un muro de contención más a una ventana de oportunidad bastante frecuente en toda operación normal).

Entonces, lo que hay que explicarse no es por qué se omitió el punto, sino:

:: ¿Por qué no comenzaron la lista de nuevo si no la habían terminado?

:: ¿Por qué no se percataron que faltaba la frase 'before taxi checklist complete'?

:: ¿Por qué el copiloto recitó de memoria la configuración que tenía el avión antes del primer intento de despegue?

:: ¿Por qué el comandante no verificó lo que el copiloto decía, si está claramente especificado que esa comprobación final se debe hacer con cross-check?

:: ¿Por qué el comandante ignoró el punto de 'take off briefing' aún cuando el copiloto lo mencionó en la lista?

Está claro que el factor prisa nos lleva a cometer errores, esto es hasta previsible en esta tripulación. De hecho, y como ya dije, es hasta de esperar que la tripulación cometería errores bajo esas circunstancias, no han hecho nada raro, han sido humanos. Lástima que una de las principales barreras contra estas fallas, aparentemente en ese momento no existía, y nadie lo sabía.

CUARTO

El 31 de agosto de 1999 un Boeing 737-200 de la compañía de bajo coste LAPA - Líneas Aereas se iba largo en el despegue por pista 13 del aeropuerto metropolitano de la ciudad de Buenos Aires "Jorge Newbery" (SABE). Seguía de largo por la otra cabecera, el avión impactó con un cerco perimetral de barras de hierro de 5 cm. de ancho por 1 cm de espesor y 2 metros de alto, barrió el tren de aterrizaje y uno de los motores en la pared perimetral de concreto sobre la que se encuentra el cerco perimetral (a esta altura ya se había llevado por delante la antena del localizador del ILS), chocó contra un refugio de una parada de autobuses, colisionó con dos coches que circulaban por una avenida principal (Av. Costanera), luego impactó contra una cámara de regulación de gas natural, que se rompió un chorro de gas metano a alta presión pegó directo sobre el fuselaje, que finalmente fue a dar contra una retroexcavadora que desgarró los tanques de combustible del avión. Primero se inflamó el chorro de gas, que inmediatamente incendió miles y miles de litros de keroseno que surgía a borbotones de los tanques.

Los pilotos se habían olvidado de seleccionar los flaps para despegue. Yo había pasado con mi coche por ese mismo lugar hacía apenas un minuto y medio, y no me enteré del accidente hasta que llegué a mi casa y lo ví por televisión.

Yo conocía el accidente del 727 y del DC9 en Estados Unidos, y hasta había escuchado la grabación de voces de cabina del accidente del 727. Y lo primero que pensé fue en qué similares habían sido con este, y cuando vi la imagen de una de las alas no hizo falta pensar más. Estaba claro que se había tratado de un intento de despegue con configuración inadecuada.

Aquel accidente se conoce en Argentina como 'el accidente de lapa', 'el accidente de costanera', 'el Whisky Romeo Zulú (como la película que posteriormente dirigiera un ex-comandante de esa misma empresa)', y la verdad es que resulta remotamente comparable con cualquiera de los que hoy estamos viendo en el informe 'interino' de la CIAIAC.

De hecho la CIAIAC no cita este accidente, probablemente porque en este la alarma NO FALLÓ. Todo funcionaba correctamente, pero los pilotos ignoraron la alarma, y de hecho el comandante preguntó "¿Qué m... pasa? (SIC)".

En este caso sí que podemos decir que se produjo un accidente por una falla sistemica desencadenada casi exclusivamente por factores humanos. Pero los factores humanos que causaron este accidente van muchísimo (muy lejos) más allá de los pilotos. El hecho de no reconocer una alarma, tiene mucho que ver con la cultura operacional de la compañía, con el nivel de entrenamiento de los pilotos, y con muchas 'vistas gordas' de la propia autoridad de aplicación aeronáutica en Argentina.

Antes de que se produjera el accidente, el entonces comandante Enrique Piñeyro, piloto de la compañía escribió una denuncia que fue publicada entre otros por el Washington Post, en la que decía que "bajo las presentes circunstancias la ocurrencia de un accidente protagonizado por un avión de LAPA no es una posibilidad sino un hecho parácticamente inevitable", tras realizar una investigación en la que descubrió que en apenas un mes se habían producido más de un centenar de falsas alarmas en los aviones de la compañía.

Lo cierto es que este accidente dio muchísimo qué hablar en Argentina, y aún hoy en día sigue dando qué hablar (con la ejecución del juicio público a los responsables del desastre), pero hay toda una inmensa cantidad de factores que quedaron extrañamente excluidos de la investigación. Factores que si bien no son ni desencadenantes ni coadyuvantes, sí resultan 'agravantes'. El accidente se hubiera producido igual, pero las consecuencias hubieran sido MUY diferentes.

Me refiero a la existencia de:

  • Un cerco perimetral de hierro a menos de 100 metros de la cabecera, un obstáculo que la OACI recomienda que sea 'frangible' por su ubicación, y no lo es.
  • Una avenida sumamente transitada, que cruza a escasos 150 m. de la cabecera, por ambos lados (algo comun en muchos aeropuertos, pero muy peligroso en caso de despiste).
  • Una estación reguladora de gas natural en la extensión del eje de pista (aún sigue allí).
  • Un refugio de una parada de autobuses, que también sigue allí, con su estructura de hierro.
  • Una gasolinera a escasos 50 m. de la trayectoria del eje de pista (ahora la cerraron).

Si todo esto no hubiera existido, está claro que lo que hubiera sucedido es un accidente en el que hubiera habido mayoría de sobrevivientes, en lugar de mayoría de muertos.

Y en el caso del JKK5022, sucede también algo similar. No deben soslayarse los 'factores agravantes', en el análisis de supervivencia y seguridad, debe ponerse especial énfasis en todos los factores que redujeron la posibilidad de supervivencia, entre ellos los obstáculos, desniveles del terreno, etc. etc. Creo que ninguna investigación está completa si no se incluye esta parte también, y se efectúan recomendaciones para mejorar la supervivencia. Es parte de la función de la investigación.

QUINTO

Me ha resultado muy interesante, en particular de este informe, todo lo explicado (muy claramente por cierto) sobre el sistema de sensado de 'avion en tierra' de este avión, cómo se integra el relé R2-5 en todo el sistema y cómo puede llegar a influir en la accidentogénesis. Y creo que ciertamente están muy cerca de encontrar una falla latente potencialmente peligrosísima en este modelo de avión.

En particular, les recomiendo observar con atención una de las experiencias realizadas por la NTSB en una aeronave similar, aquella en la que se reproduce la desconexión del circuit breaker que desconectó el técnico de mantenimiento antes del segundo intento de despegue, sumado a la desconexión del R2-5. Van a ver que no hay ninguna indicación que haga presumir el fallo del sistema en el cockpit (porque la sobretemperatura de la RAT -que puede ser un indicador-) no muestra nada porque está fría.

Resulta también muy interesante descubrir que hace ya decenas de años Mc Donnell Dogulas recomendó que el sistema de alerta de despegue (TOWS) se revisara antes de cada vuelo, ha pasado a través de los años casi desapercibida, y al día de hoy ni siquiera el fabricante de la aeronave refleja esa recomendación (Mc Donnell Douglas transfirio las responsabilidades a Boeing). Decía un profesor de filosofía en mis épocas de estudiante, que las frases 'what if' son todas falacias argumentativas, y por lo tanto decir 'si hubieran chequeado el sistema no hubiera sucedido el accidente' es en esencia una falacia argumentativa, porque no podemos (aún) volver el tiempo atrás, y no podemos saber si realmente no hubiera sucedido. Lo cierto es que es lógico esperar que si se detecta esta falla en el futuro aumentarían las probabilidades de evitar un accidente de este tipo.

Personalmente, da mucha impotencia pensar que un simple relé que puede costar unos pocos euros, le pueda costar la vida a tanta gente. Análogamente, cómo un 'o-ring' (anillo de goma) puede provocar una catástrofe, o cómo un pedazo de cinta adhesiva puede hacer caer un avión de última tecnología. Si este dichoso relé (R2-5) fue el que falló en ese momento (probablemente no lo sepamos nunca, pero me parece una hipótesis sumamente atendible, aún si no lo fue) es curioso pensar cómo en una industria en la que reina la redundancia y el concepto de diseño de 'falla segura' en este caso se ha pasado por alto un pequeñísimo componente que es mucho más crítico de lo que parecía.

Me parece correcto que se imponga una revisión del sistema, para mejorar estos aspectos y completarlos con alarmas que permitan determinar que el sistema puede estar fallando. Eso no nos garantizará que los pilotos no se equivocarán de nuevo, porque seguramente se equivocarán de nuevo, una y otra vez. Pero sí nos permitirá aumentar la posibilidad de detectar fallas que aumentarán el riesgo de la operación.

Y también me parece interesante el hecho de que en el momento de la homologación de este avión, los sistemas TOWS no eran 'mandatorios' y por lo tanto no estaban hechos 'fail proof' ni 'fail safe', porque el gobierno no lo requería. Pero después, cuando estos sistemas se hicieron mandatorios, parece que aquellos aviones que ya contaban con estos no fueron 'revisados' en su diseño para ver si cumplían con los estándares, y así es probable que haya aparatos que hoy en día están volando sin cumplir estándares 'actuales'.

SEXTO

Con respecto a las condidiones reinantes en LEMD en el momento del despegue, no he visto ningún tipo de información al respecto. No he visto ningún análisis de la situación meteorológica, pero si quieren hacemos una revisión al respecto, pero en otro post.

Cordialmente,

Eugenio Grigorjev

#14 — Eugenio Grigorjev

Veamos:

El accidente se produjo el 20 de agosto de 2008 a las 12:24 Z.

La información QAM de LEMD para esa fecha a esa hora era:

METAR LEMD 201130Z 16005KT CAVOK 27/08 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201200Z 35002KT CAVOK 28/06 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201230Z 18007KT 090V240 CAVOK 28/02 Q1018 NOSIG
METAR LEMD 201300Z 14004KT CAVOK 29/03 Q1018 NOSIG

----------------------------------
Tomemos el QAM de las 12:30 Z:

Viento: De los 180º (soplando de sur a norte) a 7 Nudos (12.9 Km/h) este viento se clasifica en la categoría 3 de Beufort ("viento suave") y no es representativo prácticamente para las operaciones aéreas en general, que se desarrollan en pista compensada.

Dirección del viento variable de 090º (este) a 240 (sudoeste).

Techo y visibilidad OK (indica que se encuentra en condiciones mejores que las mínimas aceptadas para vuelos bajo normas VFR).

Temperatura 28ºC - Punto de rocío 02ºC (un ambiente sumamente seco).

Presión atmosférica 1018 HPa

Sin fenómenos meteorológicos significativos.
-----------------------------------

La pista usada para la operación fue la pista 36L del Aeropuerto Internacional Madrid - "Barajas" (LEMD).

La pista 36L tiene una longitud de 4281 m. (4,3 Km) y se encuentra a una elevación de 2000 ft (600 m.), es decir que la operación se realizaba efectivamente con viento leve del sur (en cola) con una temperatura de 28º.

La altitud de densidad de la pista con esa información (temperatura 28ºC, presión 1018 hPa, elevación de 2000 pies y punto de rocío de 2ºC) equivale a 3879 pies con una presión absoluta de 946.6 hPa.

Es decir que la aeronave se estaría comportando como si estuviera despegando de un aeropuerto situado a 3900 pies aproximadamente (un poco menos de 1200 m. sobre el nivel del mar), bajo condiciones ISA.

Sin dudas esto afectará a la carrera de despegue, no tengo conmigo las tablas de performance de despegue de este avión, lamentablemente, así que no puedo determinar la distancia requerida para el despegue bajo estas circunstancias con viento leve en cola (7 nudos).

De todos modos obsérvese que el viento está prácticamente en calma (media hora antes registra apenas 2 nudos de intensidad, del norte). Sigo pensando que 7 nudos es prácticamente despreciable en estas circunstancias.

Cuando se produjo la rotación de la aeronave, la velocidad era de 157 nudos, y había recorrido (de acuerdo a lo que se ve en el vídeo) ya cerca de 3 Km desde la suelta de frenos. El avión salió al aire y cuando estaba a 25 ft sobre el suelo volaba a 168 nudos con una actitud de 15.5º de nariz arriba y un alabeo de de 4.4º a la derecha.

Resulta para mí claro que si el avión se fue al aire, es porque llegó a volar (gracias al efecto suelo seguramente), aunque la velocidad no fue suficiente. En esa actitud y a tan baja velocidad, el elevado ángulo de ataque se convierte en un enemigo, y lo único que consigue es aumentar la resistencia, y finalmente provocar una pérdida.

Aquí es donde se produce el primer 'stick shaker' (alarma de pérdida), con el avión a MUY BAJA ALTURA, y los pilotos no son capaces de recuperar esa situación.

El informe hace mención a brindar entrenamiento a las tripulaciones sobre recuperación de situaciones anormales (como esta) durante los despegues, donde existe un margen de tiempo muy reducido para tomar decisiones.

En el caso del Boeing 737 de LAPA que se terminó estrellando en Aeroparque, las pruebas en simulador demostraron que, si el piloto hubiera despegado intencionalmente sin flaps, sabiendo lo que estaba haciendo y cómo, hubiera podido despegar de ese mismo aeródromo causando tal vez algún daño menor al avión. Pero para esto debía retrasar la rotación de la aeronave, no reducir nunca la potencia y aplicar en el último momento un chorro de potencia (los 1.8 minutos permitidos por el fabricante al 105% -full power-). De este modo, se producía la rotación sobre los últimos metros de pista, a una velocidad a la que el avión podía volar con seguridad (superada ampliamente la V2 calculada todavía en tierra).

Habría que hacer esta misma prueba en este mismo avión, con esta misma configuración, pero haciendo la maniobra intencionalmente sin flaps, y determinar si el avión es capaz de despegar sin flaps bajo las condiciones reinantes, y en qué distancia y a qué velocidad. Con una pista de más de 4400 metros es muy probable que sí sea posible, rotando tal vez sobre los últimos momentos. Quién sabe, de todos modos es un dato interesante a saber.

Creo que los factores meteorológicos no son tan relevantes en este caso, y personalmente creo que 7 nudos de viento en cola no hacen gran diferencia en el resultado final. Si el viento hubiera sido de más de 10 nudos (no hay registros de vientos más fuertes entre las 1130 y las 1300 y no se registran ráfagas de viento -las rafagas se registran en los METAR con la letra G-).

Cordialmente,

Eugenio Grigorjev
www.prevac.com.ar

#15 — Eugenio Grigorjev

Para no confundirnos, aclaro que al principio digo que la pista tiene 4280 m de largo y luego digo que tiene 4400 m. No soy incoherente, sino que el umbral de la pista 18 está desplazado, y si bien no debe emplearse durante un despegue por la cabecera opuesta, tal vez podría utilizarse alguna parte de esta, reduciendose los márgenes de seguridad de clareo de obstáculos...

#16 — Efr

#10: Luis Calvo

Las pistas viejas de Barajas han sido siempre (si mi memoria no me falla) 0/33. Si vas a Google Earth aún se ve la antigua 18/36 completamente paralela a las nuevas, y la 33L es la antigua 33. Incluso recuerdo (detalle friqui) que me descargué las cartas de navegación de AENA allá por el noventaymuchos para jugar en el Flight Simulator y tenían esa orientación - (puede que aún las tenga por ahí)

Barajas mueve millones de vuelos al año. Si hubiese un defecto intrínseco de diseño grave en el aeropuerto (de hecho, tan decisivo como se pretende en los comentarios), ya deberían haber ocurrido más incidentes.

#11 Borja:

No sé si te entiendo bien. Dices:
" ...cuando es interrumpida en algún punto, esta será releída desde el principio."
pero eso no presupone que lo hicieran. De hecho en el informe no dice que repitieran la lista.

Entiendo que en el informe señalan un fallo primordial de los pilotos (no sacaron los flaps, y aparentemente no lo verificaron). Supongo que a nadie le gusta que le señalen con el dedo, máxime cuando se trabaja bajo gran presión de horarios por parte de la compañía aérea. No es echarle la culpa al muerto. Si la tiene, la tiene. Como los miles de conductores muertos al año en carreteras por despistes, errores ...

El debate está envenenado porque hay en juego mucho dinero, y todos salvaguardan sus intereses. Al final, digan lo que digan, es lo único que importa.

#17 — Juanillo

Gracias por tan interesantes explicaciones Eugenio.

#18 — Ramon

Dos preguntas para los expertos:

¿puede despegar un avion sin haber desplegado los flaps y slats?

Aunque los pilotos no se dieran cuenta del olvido.... ¿el avion no se hubiera notado muy extraño en pista, al coger velocidad? ¿no sde hubiera hecho evidente el fallo?

#19 — Eugenio Grigorjev

#11 Efr
Te voy a responder en relación a tus comentarios a Borja, porque yo sí lo entiendo.

Borja se refiere al Manual de Operaciones de la compañía, y concretamente lo que quiere decir es que el manual prevé la eventual necesidad de interrumpir una lista. Como la interrupción genera una probabilidad muy alta de omitir uno o más ítems, el manual de operaciones prescribe que la lista se realice por completo de nuevo.

Entiendo que tu comentario parte de la base de que el informe indica que la lista no se repitió, ni tampoco dice si se retomó.

Lo que esto quiere decir es que los pilotos no sólo no cumplieron con la lista de comprobación adecuadamente, sino que tampoco cumplieron con las normas de operación de la compañía según lo prescribe el manual de operaciones. No obstante no tenemos ni siquiera la 'desgrabación' del CVR (gracias a Dios, porque los telediarios se hubieran hecho un festín destripandolos y sacando de contexto las palabras).

Y esto viene a colación de lo que yo decía, porque por algún se produce un apartamiento de los procedimientos operativos normales. Existen desviaciones intencionales, y existen desviaciones accidentales.

Un claro ejemplo de una desviación accidental es lo que le sucede al copiloto segundos antes de iniciar el despegue.

¿A quién no le sucedió alguna vez que, acostumbrado a dejar las llaves de casa en el mismo sitio siempre al llegar, una vez las deja en otro sitio, y cuando va a buscarlas donde siempre las deja, discute con todo el que se le cruza que las llaves las había dejado en su sitio y que forzosamente alguien las ha movido? A veces nuestra mente nos traiciona. Tanto que nos hace recordar haber hecho cosas que nunca hemos hecho.

Sobre todo cuando se trata de hechos rutinarios, que hacemos con demasiada frecuencia. Estoy convencido de que eso es lo que le sucede al copiloto.

La costumbre, la prisa, la presión por salir, y tal vez alguna distracción, le llevan a estar tan convencido de que él ajustó los flaps, que en el momento más importante, declara no una sino dos veces que los flaps están en posición "eleven" (11º).

Hasta ese punto podemos traicionarnos a nosotros mismos, tanto que sin quererlo ponemos nuestra propia vida en juego.

Es curioso, pero los procedimientos se crean para reducir las posibilidades de que los factores de incidencia humana metan la cola y provoquen accidentes, y el principal enemigo de esos procedimientos es precisamente el propio ser humano con su imperfección.

La lista de control de procedimientos está hecha para evitar que el piloto se olvide cosas, pero ¿qué pasa cuando el piloto olvida la lista completa?. Los procedimientos operativos están hechos para garantizar la seguridad en todo cuanto sea posible... ¿y cuando esos procedimientos no se cumplen?

De hecho es sabido que hay desviaciones de procedimientos y de normas de seguridad que se realizan intencionalmente, inclusive a veces -curiosamente- por razones de seguridad. (Como ejemplo, se ha concluido que si el comandante del MD11 de Swissair que se estrelló llegando a Canadá se hubiera apartado de los procedimientos hubiera quizá podido aterrizar a tiempo de salvar a muchas personas).

Con respecto a que el informe señala un 'fallo primordial', verlo de esa manera es una observacion sumamente simplista. Es como se sacaban conclusiones en la década del cuarenta. Tal como ya lo dije, no se trata de un fallo de los pilotos, sino de un fallo sistémico. Es todo un sistema el que ha fallado, y es fundamental entender el mecanismo de la falla. No la falla en sí.

Cuando se cayó el puente "Tacoma Narrows" era obvio que el puente se cayó porque se comenzaron a romper los tensores, y finalmente el puente cayó al río. Pero para saber eso sólo hacía falta ver las imágenes.

Lo que había que entender no era como se había caído, sino cómo se había producido la falla. Qué había causado esas oscilaciones que provocaron finalmente el colapso. Eso se llama 'mecanismo de falla' o 'mecánica de la falla'.

Que los pilotos olvidaron extender los flaps hace mucho rato que no es noticia. Es obvio.

Que los pilotos no verificaron la extensión, tampoco es nuevo. Y también es obvio, huelga decirlo.

Creo que lo nuevo desde octubre del año pasado a esta parte, no viene por ese lado en este informe, y creo que es lo que debe ponderarse (aunque parece que nadie quisiera entenderlo):

(1) Tenemos una posible aproximación a la determinación del por qué el TOWS no funcionó, que además explicaría varios accidentes similares que sucedieron años atrás con aeronaves similares.

(2) Como derivado del punto (1) podemos estar ante una falla latente que se ha activado y que puede permitirnos encontrar errores de diseño del avión, o de alguno de sus componentes.

(3) Tenemos un detalle muy interesante del historial previo de mantenimiento de este avión. La falla recurrente del calefactor del sensor RAT no puede ser casual. Esto puede ayudar a mejorar muy seriamente las prácticas de mantenimiento.

(4) Mucho se habló de que el reversor de empuje anulado causaba que el avión no estuviera detectando la condición de 'aeronave en tierra'. Este informe demuestra que esto no es así, porque la grabación de datos de vuelo muestra el preciso momento en que el sistema cambia su estado de 'tierra' a 'vuelo' justo cuando se produce la rotación. Así que la falla del TOWS no está asociada a una falla del sensado de tierra, y por tanto la actuación de los técnicos de mantenimiento es correcta. (Daría la impresión de que hay un juez que va a tener que comerse sus autos de procesamiento y terminar pidiendo disculpas por su apresuramiento)...

No se trata de echar la culpa a los pilotos, ni tampoco de señalar con el dedo los errores. De hecho, esto sirve precisamente para eso. Hay dos dichos en aviación que yo he adoptado desde hace años:

Uno dice:

En aviación debes siempre aprender de los errores ajenos, porque normalmente siempre es tarde para aprender de los propios.

Y el otro:

Existen pilotos viejos, y pilotos temerarios. Pero no existen viejos pilotos temerarios.

Finalmente, dije en mi post anterior que yo había pasado con mi coche por el lugar donde el Boeing 737 de LAPA se accidentó apenas un minuto antes.

Lo que olvidé decir, es que, casualmente el copiloto de ese vuelo había sido compañero mío. Enterarse de eso sí que es 'fuerte'.

#20 — Eugenio Grigorjev

FE DE ERRATAS DEL POST ANTERIOR:

Donde dice:

No se trata de echar la culpa a los pilotos, ni tampoco de señalar con el dedo los errores. De hecho, esto sirve precisamente para eso.

Debe decir:

No se trata de echar la culpa a los pilotos, ni tampoco de señalar con el dedo los errores. De eso se trata la investigación de accidentes (investigación de seguridad aérea), de encontrar las fallas del sistema, identificarlas, aislarlas y proponer la forma de evitarlas en el futuro. Nunca se echan culpas, pero sí hay que encontrar los errores, De hecho, esto sirve precisamente para eso. Para aprender de los errores ajenos.

Perdón por el error, problemas del copy&paste (escribo en un editor de texto y luego lo pego).

Gracias por leer.

Cordialmente,

Eugenio Grigorjev
http://www.prevac.com.ar

#21 — Efr

Gracias, Eugenio, unas explicaciones excelentes.

Lamento que mi expresión pueda haber sonado exceisvamente contundente , pero lo que se percibe en este caso es que todos andan echándose la culpa unos a otros Los pilotos a los de mantenimiento, estos a la compañía, y ésta y el resto a Boeing y al Estado, a ver si consiguien un primo que se cuelgue el sanbenito. Y utilizan cualquier tribuna pública para quitarse de enmedio sin ningún rubor.

Está claro que hay una cadena de acontecimientos que desembocan en un accidente, pero vivimos en una sociedad que no asume sus propios riesgos, y que prefiere un buen culpable sobre el que descargar la conciencia, en lugar de colaborar para evitar que se repitan.

#22 — Luis Calvo

EFR:
Correcto, Barajas tenía una pista 01/35 que después, por el movimiento del polo norte y la declinación magnétcia cambió a 18/36 que bien indicas. Pero también tuvo otras pistas en el apsado.
Entra en Google Earth, ve al aeropuerto de Barajas y sitúate en la cabecera 33L. Según avanzas por la pista, llegarás a las teclas del unbral desplazado, A la derecha tienes un "bosque" de forma trapezoidal, bien, pues justo a continuación puedes ver las cabeceras 23 con sus cebezas de termómetro, y podrás ver como cruzan la 33L, hace años que el asfalto se cubrió con tierra, pero están muy claras.
Las coordenadas que me da para las cabeceras son 40 28 09 80 N, 3 33 13 81 O.
Como curiosidad era a esas pistas a las que se dirijía el Comet de BOAC G-APDS que se dejó el tren de aterrizaje en la montaña que separa Barajas de Torrejón e14 de marzo de 1960.
En http://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1961/1961%20-%200163.html
puedes ver una referencia a este incidente., el párrafo que está encima de "record irish year"

Luis

#23 — Luis Calvo

Perdón, envié el mensaje anterior sin añadir este enlace a otro accidente ocurrido en aproximación a la 23
http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19570509-0


Luis

#24 — Daniel

#22 Luis

¿ 01/35 ? La pista no sería recta. ¿ No debería ser 01/19 ó 17/35 ?

Ahora me hago la pregunta, ¿hay pistas son una leve curva que tenga cabeceras no alineadas?

Saludos.l

#25 — Luis Calvo

Sí perdón de nuevo, 01/19. luego 18/36

Pistas curvadas... pues creo que alguna hay por algún sitio, aunque más bien deberíamos decir en ángulo.
Hace años una ministra propuso hacer pistas curvadas y, recordemos, Clément Ader, cuando «voló» con su «Avión» en 1897, la carrera de despegue era en círculos, por lo que para muchos su vuelo en realidad fue una salida tangencial por la fuerza centrífuga y un pequeño salto descontrolado por alguna irregularidad del terreno.

#26 — Eugenio Grigorjev

#18 . Ramón
Es una pregunta que no puede ser respondida con "si" o "no". Tal vez un "depende".

Desmenucemoslo para ver si podemos ser claros y podemos entender lo que voy a tratar de explicar:

(1) Partamos del hecho de que no todos los aviones tienen flaps ni slats. Por lo tanto si respondemos en forma genérica, sí, los aviones pueden despegar sin aplicar flaps. Para ello sólo es necesario que alcancen en tierra la velocidad suficiente como para irse al aire con seguridad.

(2) Luego, aclaremos que los aviones que no tienen flaps, son siempre aviones de la "aviación general", que son livianos y que comienzan a volar a velocidades reducidas, y con una potencia suficiente como para que la carrera de despegue no sea interminable... porque no es la idea.

(3) Convengamos que los flaps y slats son dispositivos hipersustentadores que literalmente aumentan la sustentación. Es decir que hacen que el ala sea capaz de 'sostener' a la aeronave en el aire a velocidades inferiores a las que podría hacerlo normalmente.

(4) En teoría cualquier aeronave que pudiera alcanzar la velocidad suficiente (esto es la velocidad mínima a la que es capaz de volar en configuración 'de vuelo de crucero') durante la carrera de despegue sería capaz de despegar sin aplicar dispositivos hipersustentadores. Pero aquí surgen dos problemas muy serios:

(4.1) En primer lugar, debemos proporcionarle una pista lo suficientemente larga como para que el avión pueda acelerar hasta esa velocidad.

(4.2) En segundo lugar, tenemos que tener en cuenta que llega un momento en el que las ruedas se convierten en el problema. Porque los neumáticos tienen siempre una velocidad máxima límite de rodaje, porque a mayores velocidades simplemente colapsarían.

(5) Existen también velocidades críticas por encima de las cuales no puede volarse con el tren de aterrizaje extendido, así que esto también podría ser un problema en algún caso.

(6) Sin embargo, cuando se diseña un avión, se tiene en cuenta que sea técnicamente posible que avión pueda aterrizar sin desplegar los dispositivos hipersustentadores. Esto quiere decir que el avión deberá poder acercarse a una pista (lo suficientemente larga, porque lo hará a una velocidad espeluznante) y aterrizar 'sin flaps'.

(7) También es interesante saber que la mayoría de los aviones comerciales no pueden despegar con los flaps completamente desplegados. De hecho algunos ni siquiera pueden ascender con un ajuste de flaps superior a un limite específico. Por eso durante una aproximación para aterrizar la posición 'full flaps' se aplica únicamente en el momento que se tiene 'pista asegurada' y que estamos seguros que no vamos a hacer 'motor y al aire'.

Puntualmente en el caso de los aviones de transporte de pasajeros comerciales a reacción, siempre con las imprecisiones que las generalizaciones implican, y sólo a título orientativo, podríamos decir que la velocidad mínima de vuelo sin flaps rondaría los 170 nudos, aunque el avión será probablemente capaz de volar antes cuando está en tierra (gracias al 'efecto suelo').

Tal vez sería capaz de volar a velocidades de alrededor de 150 o 160 nudos, pero la técnica de despegue a utilizar debería ser estudiada cuidadosamente, y sería bastante diferente a un 'despegue normal'.

En un despegue normal, se produce la rotación y el avión se va 'decididamente al aire' con un ángulo de nariz arriba bastante marcado e importante (alrededor de 15º, tal vez incluso más).

En un despegue sin flaps, primero despegaríamos el avión del piso, y nos quedaríamos cerca del piso para conservar el 'efecto suelo' y allí buscaríamos aumentar la velocidad hasta llegar a una velocidad de vuelo seguro sin flaps, y recién a partir de allí comenzaríamos un ascenso normal.

Esto es algo parecido a lo que se llama 'despegue de campo blando' que se aplica mucho en aviación general, y no en la aviación de transporte con aeronaves pesadas, por razones obvias.

Cordialmente,


Eugenio Grigorjev
www.prevac.com.ar

#27 — Efr

#22:

Luis, eres mucho más viejo que yo :-D

Viví en Coslada desde 1962 hasta 1973, y mis recuerdos están sazonados con el ruido de los aviones durante la aproximación (era imposible ver una película en el cine sin perder parte de los diálogos :-) hacia el norte.

¿Sabes cuándo se anularon?

#28 — Alfonso

Efr. Yo trabajaba en una oficina que estaba justo detras de la pista, al otro lado de la carretera de Barcelona.Habia una radiobaliza justo al lado del edificio de mi oficina. (de hecho este edificio se pudo construir porque habia otro mas antiguo que ya tapaba la radiobaliza, sino habria sido imposible) Estube trabajando desde junio de 2004 a abril de 2005 y en todo ese periodo solo vi aterrizar un avion por esa pista (Lo que quiere decir que aunque no se utilizase frecuentemente si era posible utilizarla).

Un saludo.

#29 — Efr

Alfonso,

Creo que hablamos de pistas distintas; las que están sobre la A-II son las 33R y 33L. Yo me refería a las 5/23 (en la zona indicada por Luis Calvo; parece que había dos de 1,4 Km).

He mirado en Wikipedia y se deduce que las anularon en la ampliación del aeropuerto de 1959-60, pero la información es muy poco precisa.

#30 — Serrablo

¿Es posible que en cabina sí hubiese indicación de flaps en posición 11 y en el exterior fuese realmente 0?
Quiza mi ignorancia me haya llevado una pregunta tonta, os agradecería una aclaración.
Saludos a todos y muy interesante todas vuestras aportaciones

Miguel

#31 — Eugenio Grigorjev

#30 Serrablo

Es prácticamente imposible que el indicador en cabina haya habido una indicación en 'discrepancia', por una serie de factores.

La evidencia física demostraría que la palanca actuadora de flaps estaba en la posición UP/RET (las marcas de impacto en las trabas de la palanca parecen indicar que efectivamente la palanca estaba en esa posición).

Conjuntamente con eso, todos los elementos mecánicos recuperados del accidente (actuadores, guías, etc.) estaban en la posición de flaps retraídos.

Además del indicador, existen unas luces que se encienden cuando los slats están en posición. Existen pericias que se pueden realizar a las lámparas para determinar si estaban encendidas o apagadas. No sé si se habrán hecho estas pericias o no, no sé si se habrán recuperado esas lámparas. No sé si las lámparas estaban rotas o sanas. Si las lámparas están sanas, y el filamento no está cortado, es prácticamente imposible determinar si estaban encendidas o apagadas. Pero si están rotas, el filamento puede decirnos con mucha claridad si estaban encendidas o apagadas en ese momento.

Además, el procedimiento en ese momento es bastante claro. El manual de operaciones de la compañía, y el Manual de Operación del Piloto (POH) de la compañía y del fabricante exige en este punto que esa verificación se realice en modo 'cross check'. Esto quiere decir que:

La lista se llama 'take off inminent' (equivale a la lista before take off de Boeing según tengo entendido).

El copiloto tiene que verificar varios ítems, e informar lo que está verificando.

La verificación debe realizarse en forma visual y táctil. Es decir que aún si la palanca de flaps está situada en su lugar (11º en este caso), el copiloto pondrá su mano en la palanca, asegurándose que esté realmente en su lugar, luego llevará su dedo índice al instrumento indicador de posición de flaps y verificará que la posición de la palanca coincida con la indicación del testigo, y con el mismo dedo verificará que la luz de flaps discrepancy esté 'off' y la tocará con el dedo.

Mientras tanto, el comandante deberá observar lo que el copiloto hace y dice, y comprobará que lo que ve el copiloto es correcto.

Esto no es 'desconfianza', sino lo que se llama 'comprobación cruzada' o 'cross-check'.

No sé ahora, pero hace años, durante el entrenamiento y los exámenes 'recurrent' de simulador que hacían los comandantes de Aerolíneas Argentinas, frecuentemente se les aplicaba lo que familiarmente llamaban 'copiloto bobo'.

Esto consistía en que de forma imprevista, el copiloto anunciaría haber realizado una acción sin hacerla. Inclusive simulando actuar pero sin hacerlo. Por ejemplo, durante una aproximación por instrumentos, con un motor plantado, y probablemente además con 'manual reversion', el comandante ordena 'landing gear down', el copiloto se inclina hacia adelante, extiende su mano hasta la palanca del tren, anuncia 'landing gear down... in transit... three green lights' pero en realidad no acciona la palanca.

El motivo de este ejercicio es acostumbrar al comandante a constantemente a hacer 'cross check'. Lo mismo sucede cuando el piloto que vuela es el copiloto (o primer oficial). En ese caso, cuando el comandante es el que asiste, también realiza (o realizaba) este ejercicio.

Como para que os hagáis una idea más o menos cabal de hasta qué punto el control cruzado se ha hecho carne en las actuaciones de las tripulaciones en aviación, inclusive todos los fabricantes de aeronaves han modificado sus conceptos.

Antes se refería a 'piloto y copiloto', luego se cambió a 'PF' y 'PNF' (Pilot Flying / Pilot Not Flying), y ahora se ha modificado a 'PF' y 'PM' (Pilot Flying / Pilot Monitoring). Todo esto tiene precisamente que ver con los avances que ha habido en materia de factores humanos con el advenimiento de disciplinas como el CRM.

No es ninguna pregunta tonta. Las discrepancias pueden suceder, pero generalmente existen dispositivos que previenen este tipo de fallas. Puede inclusive suceder que parte de los flaps no se extiendan (flaps asimétricos) si esto sucede en tierra el avión queda en condición 'NO GO' y debe quedarse en tierra.

#32 — Alfonso

Efr.

Cierto, la confundi con la que tenia la cabecera justo al otro lado de donde esta ahora el hotel auditorium.

Las que comentais se ven como cubiertas de tierra entre las pistas actuales.

Un abrazo.

#33 — yomismo

Falló un rele, time to time, un fallo que nadie en esta vida es capaz de ver.

Los flaps la tripulacion tiene que comprobarlos 2 veces antes de salir, una cuando los ponen carreteando y otra antes del despegue.....

si, se les olvida.

Este rele se energiza al estar el tren delantero comprimido, es decir en tierra y este rele da señal a 4 sistemas:

ac cross tie, air data sensor heat (la calefaccion d la RAT), tow, y ventilacion de computers, pues se sospecha q este rele en tierra, se quedaba "pegado" en la posicion de vuelo, luego por eso el sensor de temperatura marcaba 99 º pq el avion estaba en aire ....

Luego está el tema de que por 6? nudos no despegó sin flaps, se le podria pedir a las compañias explicaciones de por que no se usa toda la pista...... aunque creo que todos sabemos la respuesta (consumo)

#34 — Winglet

Muchas gracias Eugenio Grigorjev por tus elaborados comentarios. Es muy interesante lo que dices y además consigues plasmar muchas de las cosas en las que estoy completamente de acuerdo contigo pero no soy capaz de expresar de un modo tan magnífico como has hecho tu.

Es muy interesante para que lo lean personas que se dejan llevar por las opiniones rápidas, fáciles y poco fundamentadas o simplemente por lo que interpretan algunos periodistas. Es una pena que haya gente que siga considerando mas interesante las elucubraciones de los medios a este tipo de comentarios, infinitamente más completos y acertados.

#35 — TWA787

Está claro que durante todo este tiempo se ha hablado mucho sobre lo que ocurrió, se ha desinformado demasiado por falta de información y por dejar la palabra a personas ajenas al mundo de la aviación.
Después de esto me gustaría decir que por muchos fallos que presentará la aeronave hay algo que SI falló:El factor humano (CRM); algo que se entrena y se estudia una y otra vez durante la carrera de cualquier piloto.
Aunque sea una tragedia esto puede servir de ejemplo a tener en cuenta para el futuro, incluso el piloto mas experimentado comete errores.
PD.Soy nuevo por estos lares y esta web es genial, un saludo a todos los que participan en ellas y sus creadores!!!

#36 — EDUARDO

Saludos a todos: hoy es la primera vez que entro aqui y me resulto muy interesante.
la pregunta es la siguiente: puede un piloto o copiloto olvidarse algo tan fundamental como los flats antes de un vuelo........de algo basico para levantar vuelo.
Gracias

#37 — Winglet

#36 Tu respuesta está en los comentarios de esta misma web.

#38 — Eugenio Grigorjev

Dos cosas nada más...

#35 TWA787

...hay algo que SI falló: El factor humano (CRM); algo que se entrena y se estudia una y otra vez durante la carrera de cualquier piloto. (...)

Los Factores Humanos son toda una disciplina, el nombre es así, en 'plural' y no en 'singular', se llama así porque está integrado por un montón de 'factores de incidencia humana', que son muchísimas.

El CRM (Cockpit Resources Management) o su traducción ARC (Administración de Recursos de Cabina), así como sus intentos anteriores "CCC" (Crew Cockpit Coordination), y algunas otras que son esencialmente prácticamente lo mismo, son sólo métodos o herramientas que nos permiten dar un nuevo enfoque a los factores humanos. Una forma de administrarlos para minimizar sus consecuencias.

Hace poco hablaba con una compañera que es encargada de tripulaciones, y precisamente comentábamos qué peligroso puede ser convertir al CRM en una especie de 'panacea universal'. Implantar el CRM en una compañía no va a resolver los problemas por sí solo, mágicamente. A las pruebas me remito: LAPA Líneas Aéreas fue la primera empresa en Argentina en implantar el CRM en sus tripulaciones. ¿Y los resultados? no fueron en su caso muy halagueños. ("¿Haz lo que yo digo, pero no lo que yo hago?").

De hecho, una de las cosas que el CRM y otras disciplinas buscan minimizar es esa maldita certeza de que tarde o temprano los pilotos se van a equivocar en algo importante. El CRM también sabe que los pilotos SUELEN saltarse procedimientos. Y esto es real y concreto. Sucede todos los días, y en mayor o menor medida en todas las compañías. Y ¿cuándo sucede?... precisamente, cuando están bajo presión.

Hace poco más de un año, discutí muy seriamente con un controlador de Buenos Aires que pretendía justificar que los controladores de tráfico aéreo podían arreglárselas simplemente con el conocimiento de la fraseología operativa en inglés (sin dominar el idioma). Según él, el controlador no va a aplicar nunca en su vida palabras diferentes de las que están explicadas en el manual de comunicaciones.

Gasté más de media hora en explicarle por qué no estaba de acuerdo con su postura. Le pregunté si él creía que un piloto extranjero diría lo mismo, y le pregunté si creía que un piloto que no habla castellano nunca utilizaría 'lenguaje coloquial'. Se quedó pensando, y argumentó que en tal caso, bastaría con pedirle que se 'atenga a la fraseología'.

Entonces vino lo más interesante: ¿Cuándo crees que un piloto se va a apartar de la fraseología operativa?

Precisamente cuando es más importante entenderlo: CUANDO ESTÁ EN EMERGENCIA No existe ninguna fraseología operativa para definir qué es lo que le está sucediendo (naturaleza de la emergencia) y qué es lo que pide (requerimientos). Y aquí es perentorio que el controlador lo entienda al primer intento (simplemente porque probablemente no haya más oportunidades que la primera de entenderlo). No es momento de dudas, y sólo eso ya amerita que todos los controladores hablen (y bien) inglés.

El resto del mundo tal vez no lo sepa, pero en el 99% de las posiciones de control de tráfico aéreo en Argentina no se requiere que los controladores hablen inglés. Inclusive en algunos aeropuertos catalogados como 'aeropuertos internacionales'.Excepto en algunas pocas posiciones donde si se requiere, pero no se les requiere una calificación de 'fluent in english' sino conocer la fraseología, y aún así conozco casos que hasta me da vergüenza que un piloto extranjero tenga que escuchar. De hecho hasta conservo algunos ejemplos grabados, que son 'de antología'.

El problema es que por más CRM que implantemos, con todo el CRM del mundo, los pilotos se van a seguir apartando de los procedimientos. Inclusive (como ya comenté antes) se dan paradojas muy interesantes, donde aplicar el CRM puede conducir a desenlaces fatales, y donde lo más recomendable es precisamente lo opuesto (apartarse de los procedimientos). Por supuesto son situaciones paradojicas, y son las menos de las veces. Pero existen.

Y esto es precisamente otra paradoja más... el CRM busca prevenir los errores generados por las falencias humanas, pero deben aplicarlos seres humanos, con sus falencias... y por supuesto nada nos garantiza que funcione, de hecho... lo único que podemos garantizar del CRM es que tarde o temprano tabién puede fallar, como todo lo que hacen los seres humanos. Vaya paradoja!

Y entonces ¿qué hacemos? ¿dejamos de volar? NO! Precisamente, hay que encontrar la mecánica de esta falla en particular. Hay que descubrir por qué los pilotos cometieron esos dos errores. Insisto en que el segundo error para mí es una muestra clarísima del grado de desconcentración y de apuro que tenía la tripulación. Tan apurados y desconcentrados estaban que el copiloto realmente creyó que había bajado los flaps cuando no lo había hecho. Esto es muy humano. MUY HUMANO.

¿Recuerdan lo que hizo el astronauta John L. Swigert en el Apolo 13 cuando le encomendaron apagar todo el módulo de comando? Puso un papel sobre el botón de liberación del LEM (acoplado a la nave) con un cartel que ponía "DON'T" (NO!), para asegurarse de que no desacoplaría accidentalmente al LEM con sus compañeros dentro. Era muy consciente de que el cansancio, la concentración en múltiples temas, y la fatiga mental puede jugarnos malas pasadas.

Si se ahonda todo lo necesario, seguramente descubriremos que la causa final de esos errores puede rastrearse hasta algun punto externo a la tripulación, algún punto que tal vez sea controlable. Por ejemplo... la política de operaciones de la empresa.

Y vuelvo al invierno canadiense de 1989, en un lugar medio perdido rodeado de bosques, en plena tormenta de nieve. Un lugar tranquilo como Dryden en la provincia de Ontario. Durante plena tormenta un Fokker F-28 de Air Onterio tenía que reabastecer combustible. Pero no había GPU y el avión no tenía GPU. El comandante discutió varias veces con operaciones, debido a la política competitiva que tenía la empresa. Finalmente decidió hacer 'hot refuelling' (cargar combustible con los motores en marcha) pero sin desembarcar a los pasajeros. Esto era muy inusual, pero no había regulaciones claras al respecto. Lo importante era ahorrar tiempo.

Como los motores estaban en marcha, las alas no podían ser descongeladas, porque el manual de operaciones no lo permitía (porque el hielo y el líquido descongelante entraría en los motores), de modo que nunca se quitó ni un gramo de nieve.

Intentaron despegar con una importante capa de nieve y hielo acumulado sobre las alas. Nadie entendía como podía ser que un comandante con tanta experiencia fuera capaz de hacer algo así. ¿Y alguien cree que realmente se dio cuenta de lo que estaba haciendo? Seguramente no.

Años antes, otro comandante 'estrella', comenzó la operación de despegue sin ser autorizado a despegar con un Boeing 747 y causó el accidente de aviación que aún hoy es el que más muertos tuvo en la historia de la aviación mundial, pero evidentemente las enseñanzas de este accidente no sirvieron de mucho, en el caso Dryden.

La política de Operaciones de KLM indicaba que si no despegaban de inmediato, la tripulación se 'vencería' y no podrían despegar hasta dentro de 48 horas, así que debían enviar una tripulación de relevo, con el consiguiente perjuicio económico para la compañía. Que sería al fin y al cabo responsabilidad del comandante.

La política de operación de Air Ontario, demandaba a la tripulación 'llegar a destino' y a tiempo.

Argentina también tuvo lo suyo. Había hace años una frase que corría en los pasillos de los aeropuertos, popularizada por la gente... "Austral sale, Aerolíneas llega". Y lo concreto es que por aquellos años es cierto que cuando Aerolíneas Argentinas suspendía o cancelaba vuelos, Austral salía igual. No siempre llegaba a destino, muchas veces terminaban (en el mejor de los casos) volviendo o aterrizando en otra parte.

Estas cosas siguen sucediendo, mucho más disimuladamente, pero siguen sucediendo en todo el mundo. Hoy la lupa apunta con mucho más énfasis a las 'lineas aéreas de bajo coste', por razones obvias. Pero seguramente hay líneas que no son de bajo coste, que también tendrán sus 'secretos'.

Por eso los factores humanos son todo un tema, y muy profundo. Y esta primera cosa ya se está haciendo demasiado larga, así que pasemos a la segunda cosa:

#36 EDUARDO

(...)"(¿)puede un piloto o copiloto olvidarse algo tan fundamental como los flats antes de un vuelo(?).....de algo basico para levantar vuelo."(...)

Creo que el punto (1) aquí mismo lo explica todo, y otros comentarios dentro de este mismo hilo más arriba también lo hacen. Lo que me gustaría agregar, es que segundos antes del desastre, el CVR (RVC) (Cockpit Voice Recorder o Registrador de Voces de Cabina) ha guardado para la posteridad una frase dicha por el copiloto que expresa hasta qué punto pueden olvidarse de algo SIN DARSE CUENTA EN ABSOLUTO!:

"A las 14:22:06 se oyeron dos pitidos en la cabina, que son la señal con la que la sobrecargo indica a los pilotos que la cabina de pasajeros se encunetra perparada para el despegue, y el copiloto inició la lista de despegue inminente (Take off inminent). En ese momento la aeronave estaba rodando por Z-2 y realizando un viraje a la derecha. El copiloto leyó todos los puntos de la lista y el comandante contestó. En la grabación se oye cómo el copiloto enuncia los puntos finales de la lista (final items) diciendo "Final items, tenemos... perdona, ocho, eleven, enrasado, eleven, stowed..." (SIC). Inmediatamente, vuelve a hablar sobre la posibilidad de conectar el piloto automático nada más despegar."

Analicemos esta frase:

"Final items, tenemos... perdona, ocho, eleven, enrasado, eleven, stowed..."

Veamos algunos documentos:

============================================
(Extractado de Nortwest MD80 Checklist/1988)

---- BEFORE TAKE-OFF ----

FLIGHT ATENDANT..................*NOTIFIED
TRANSPONDER/TCAS.................*(AS REQ)
ANNUNCIATOR......................CKD
IGNITION.........................ON


============================================
(Extractado de Republic Airlines DC-9-80 checklist/1983)

---- BEFORE TAKE-OFF ----

FLT ATTENDANT SIGNAL.............*2 BELLS
TRANSPONDER......................*ON
FLAPS............................*(SETTING) & CKD
ANNUNCIATOR......................CKD
IGNITION.........................ON

============================================
(fuente: NTSB / NASA)

Posteriormente, se hicieron estudios que sugirieron como una forma de aumentar la seguridad de los procedimientos, agregar justo antes del despegue lo que se llaman 'final items', en donde se repasan una vez más los ítems más importantes. En ninguno de los dos casos que encontré (Nortwest 1988 y Republic 1983) se aplicaba este criterio.

Repasemos lo que el copiloto indica según el grabador de voces de cabina:

8: Hace referencia al ajuste del CG (centro de gravedad) para el despegue. 11: Indica que los flaps están ajustados a 11º enrasado: Se refiere a que está el trim ajustado para despegue. (?) 11: Repite que los flaps están ajustados a 11 grados, en palanca y en indicador. stowed: Debe referirse al FLAP T.O. SEL WHEEL (la rueda de ajuste de flaps para el despegue), en posición 'STOW'.

Por más que he buscado, hasta ahora no he podido encontrar la parte del procedimiento que se llama 'Imminent Take Off'. Y lamentablemente mi QRH de MD83 (no tengo la del MD82) ha quedado a apenas 12.000 Km de aquí, junto con casi toda mi biblioteca técnica, que todavía no he podido mudar.

Eso es un 'acto fallido'. Es una terrible fotografía de 'la mente en acción'. Es una muestra de hasta qué punto podemos creer que hicimos algo que no hicimos. Los psicólogos saben que siempre que existe un acto rutinario, esto puede suceder. Y es que tantas veces lo hacemos, que comienza a diluirse cuándo fue la última vez que lo hicimos. Creemos verdaderamente que hicimos eso hace pocos segundos, pero en realidad lo hicimos hace media hora (en el primer intento de despegue). Aquel que diga que jamás vivió algo así, sencillamente está faltando a la verdad. A todos nos sucede en condiciones normales... mucho más bajo presión y bajo tensión.

La NASA y la FAA hicieron un estudio relacionado precisamente con este tipo de errores, en los que ponemos tripulaciones en un entorno 'multitarea', y encontramos que de repente se omiten puntos tan importantes como el ajuste y verificación de los flaps. Se monitorearon 60 vuelos en Estados Unidos... y se encontraron 899 errores en esos 60 vuelos. ¿Les parece increíble? Bueno, eso es lo que sucede todos los días. Errores que no llegan a nada, pero que no por eso dejan de ser graves. Algunos de los errores detectados son muy serios.

No sólo los pilotos pueden olvidarse de alto 'tan importante' sino que de hecho está ampliamente demostrado que suelen hacerlo. Normalmente no sucede nada, porque existe la redundancia, y porque cuando se produce un error de estos, suele haber al menos un par de otras precauciones (muros de contención) que están allí para detectar el error. En este caso no funcionaron.

#39 — posto

cambiaron de avion como se dice en las grabaciones filtradas al periodico el pais o despegaron en el avion averiado

#40 — Eugenio Grigorjev

#39 - Posto

No entiendo tu comentario. ¿A qué te refieres?

#41 — ganso

www.youtube.com/watch?v=3gHOOf7uZxc

tendria q existir otra grabacion con el regreso al avion averiado (q nunca intereso q se "filtrase") (xq las "filtraciones" a este diario son siempre intencionadas)

#42 — Eugenio Grigorjev

# #41 ganso -- Gracias por tu aclaración, no entendía a qué se refería.

#39 posto:

En principio por lo que veo no has prestado mucha atención a los comentarios, ni has leído todo lo que se ha escrito en los medios en genera (y hablado también), y en particular en este (y algunos otros pocos más) que tratan el tema con mucho mayor seriedad.

Como dije en su momento, en este estado de cosas sólo están claras algunas cosas, que en toda investigación se llaman "hechos definidos". Lo que se hace es ir definiendo de a poco todo el marco, con una metodología muy similar a la que empleamos en los ejercicios de 'pensamiento lateral' (que ha demostrado ser una excelente herramienta de gimnasia mental para investigadores de todo tipo). Llega un momento que la cantidad de hechos definidos finalmente termina apuntando a una serie de factores comunes. Esos factores que son comunes normalmente son los que tienen mayores probabilidades de ser los causantes. Ya tenemos una cantidad importante de hechos definidos, pero todavía quedan muchas áreas por explorar, y por lo tanto no podemos saber si surgirán nuevos hechos. Tanto es así, que en las investigaciones de accidentes e incidentes, a veces con el correr de los años, las nuevas tecnologías permiten descubrir que lo que se creía que había sucedido no era realmente lo que había sucedido.

Por lo pronto, sabemos:

  • Que no cambiaron de aeronave.
  • Que el motivo por el que se pensó en el cambio de aeronave no era un motivo de seguridad, sino de rapidez operativa.
  • Que de acuerdo al manual de mantenimiento del avión, la lista de equipo mínimo permitía hacer el vuelo con la calefacción de la RAT desconectada, si no había previsión de engelamiento en ruta, y por eso se decidió no reemplazarla.
  • Que no existe relación entre la desalimentación de la calefacción de la RAT y la falla del TOWS.
  • Que la decisión de mantenimiento fue 'diferir' el ítem hasta que el avión pudiera entrar en taller para efectuar una reparación completa (una práctica muy común en todas las compañías, incluso en las más "seguras").
  • Que ni el manual de mantenimiento ni el manual de operaciones advertía que una elevada temperatura de la RAT en tierra podía ser un indicador de que el TOWS podría no funcionar (destaco la conjugación verbal en potencial).
  • Que los técnicos de mantenimiento habrían cumplido con su trabajo conforme lo prescribía el manual de mantenimiento del fabricante.
  • Que el manual de operaciones de la compañía, y el manual de operacion del fabricante (POH) no contemplaba la verificación del sistema TOWS antes de cada vuelo, sino una vez por día.
  • Que el comandante interrumpe la ejecución de una lista de comprobación, para que el copiloto solicite autorización de rodaje antes de que otra aeronave se les adelante y perdieran el 'slot'.
  • Que al interrumpir la lista se saltearon justo el punto en el que se ajustan los flaps.
  • Que los flaps no se ajustaron a la posición de despegue calculada en ningún momento desde el comienzo del segundo rodaje hasta el momento del accidente.
  • Que, contrariamente a lo indicado en el Manual de Procedimientos de la compañía, los pilotos no recomenzaron la lista desde el principio, sino que la continuaron, causando -precisamente- el salteo del ajuste de flaps.
  • Que el manual de operación y las listas de comprobación ya contemplaban en sí mismos la potencialidad de un olvido de ajustar los flaps, y por eso incluían antes de despegar una comprobación más de que los parametros de despegue están ajustados. Esta es la última barrera 'no teconológica' para evitar las consecuencias de un fallo de este tipo.
  • Que inexplicablemente el copiloto invitó (según marca la lista de comprobación) al comandante a hacer la discusión de la opreación de despegue ('take off briefing'). Ese es un punto muy importante, porque es el punto en el que la tripulación repasa lo que van a hacer, hacen los planes para el caso de que suceda algo, se asignan los roles, y se deja perfectamente claro cómo se va a proceder ante eventualidades... un 'take off briefing' clásico sería aproximadamente así:
  • Es un despegue con EPR reducido, por pista 36 izquierda. Por debajo de 80 KIAS nos detenemos por cualquier alarma, entre 80 nudos y V1 nos detenemos únicamente por fuego de motor, falla de motor, o aircraft unsafe for fly. Por encima de V1 nos vamos al aire, subimos a los 2000 pies efectuamos acción de recall, yo vuelo el aivón y usted se encarga de las operaciones y comunicaciones. De acuerdo a la gravedad de la falla vamos a proceder a consumir el combustible y pedir el regreso al aeropuerto, y si la meteorología o el trafico no lo permite vamos a ir a la alternativa XXXX. ¿Está de acuerdo? ¿Quiere agregar algo?...

    Palabras más, palabras menos, son más o menos así, y deben realizarse siempre antes de cada despegue. Porque si sucede algo, esa charla previa es la que deja claro qué se supone que va a hacer cada uno en cada momento. Aquí no sucedió, y no se sabe por qué. Pero es presumible que el 'hurry-up syndrome' haya sido un factor preponderante en esta y otra/s omisión/es.

  • Que se produjo un 'acto fallido' del primer oficial en el momento en que dice:
  • "Tenemos... perdona. Tenemos ocho, eleven, enrasado, eleven..."

    En esta frase, al ejecutar los 'last items', el copiloto dice dos veces que los flaps están ajustados a 11º. Pero es un hecho definido que no era así, pero él estaba tan convencido de que sí habían puesto los flaps, que lo dijo con total seguridad. Este fue el salto de la segunda barrera de contención procedural.

Estos son algunos de los hechos definidos más importantes relacionados con la accidentogénesis. Téngase en cuenta que no estoy teniendo en cuenta todos los hechos definidos que tienen que ver con las consecuencias, y no con la generación del accidente en sí, y que también hay que contemplar.

Y aquí llega la 'segunda parte' de todo esto. ¿A qué están apuntando por ahora todos estos factores? Porque las evidencias son las que nos hablan de lo que sucedió aquel día... en forma indirecta nos van contando los sucesos. Hay que ver el conjunto, no las partes para poder 'entender' el laberinto.

Y no está bien sacar conclusiones de imágenes parciales. Yo les puedo mostrar montones de fotos que les llevarían a sacar conclusiones apresuradas.

¿Qué ven en esta foto? Una chica en la cabina de pasajeros de un avión...

Pero si abrimos nuestro iris...

descubriremos esto

No hay que apresurarse, no hay que ser concluyentes en esta fase, no es serio ni es prudente. Tenemos indicios que por ahora apuntan a una serie de factores 'causales', y a muchísimos factores 'coadyuvantes'.

Personalmente, para mí no está demostrada la 'impericia' de los técnicos, ni mucho menos la 'negligencia'. Tampoco voy a 'cargar las tintas' sobre los pilotos, por lo que ya he dicho hasta el hartazgo.

Lo que sí me parece que es hora ya de exorcizar ciertos fantasmas que flotan en el aire, y que cada vez van quedando más demostrados:

(1) El hecho de que hubiera un reversor inoperativo no tiene nada que ver con el accidente.

(2) Los sistemas del avión estaban sensando perfectamente la condición "Ground / Airborne". Esos sensores no fallaron y está registrado en el RDV (FDR).

(3) El viento en cola (suave) no fue un factor decisivo y no influyó en el accidente.

(4) Tampoco fue un factor de mucho peso la temperatura ambiente de ese día, teniendo en cuenta la longitud de la pista disponible.

(5) El avión no estaba sobrecargado, ni tampoco estaba des-centrado (dentro de límites y balanceado).

(6) No se produjo ninguna falla de motor ni hubo fuego ni explosiones antes del impacto del avión en tierra.

(7) El reversor armado que se encontró en un costado de la pista no se armó durante la carrera de despegue ni cuando el avión estaba volando. Sino que en todo caso habrá sido después del impacto.

También podemos afirmar sin temor a equivocarnos que:

(a) Los factores humanos han tenido un peso importante en el accidente.

(b) Las consecuencias no hubieran sido las mismas si el espacio entre las pistas hubiera estado mejor preparado para 'despistes a alta velocidad'.

Así es la historia, cosa más, cosa menos. Por triste que sea, hay que ser realistas.